Toestemming voor injectiebehandeling met Botox (Botuline Toxine)

  • Hiermee bevestig ik dat we hebben gesproken over de aard van mijn gesteldheid, de behandeling die ik wens te ondergaan, de eventuele alternatieve methoden, de algemene aard van de voorgestelde behandeling, de vooruitzichten voor het welslagen en de mogelijke risico’s en baten van een dergelijke behandeling.

    De procedure is mij uitgelegd. Het beoogde effect van de behandeling is een verbetering van rimpels, gezichts- of lichaamscontouren door ontspanning van aangezichts- of halsspieren. Ik ben op de hoogte gesteld van het feit dat, ondanks het vooruitzicht op goede resultaten, de kans op complicaties en de aard van complicaties nooit precies kan worden voorzien, en dat daardoor geen garanties, zowel uitdrukkelijk als stilzwijgend, kunnen worden gegeven met betrekking tot het welslagen of andere uitkomsten van de behandeling. Na injectie van permanente vullers in het verleden is de kans op complicaties na deze behandeling groter. Ook als u nu kiest voor een biologisch afbreekbaar product met tijdelijke werkzaamheid.

    Ik ben me ervan bewust dat de correctie niet permanent is door afnemende werkzaamheid van Botulinetoxine Type A. Het effect van de behandeling treedt ongeveer 48 uur na de injectie in, en is na 10 tot 14 dagen optimaal. Het effect houdt meestal tussen de 3 tot 5 maanden aan. Vervolgbehandelingen helpen om het gewenste resultaat te handhaven. Mogelijke risico’s van de behandeling zijn onder andere: blauwe plekken, tegenvallende cosmetische resultaten, en eventueel noodzakelijke vervolgbehandelingen. Tijdelijk afzakken van de oogleden is de belangrijkste complicatie. Als dit gebeurt is het meestal zeer gering en verdwijnt het binnen 2 weken. Heel zelden hebben mensen antistoffen tegen Botulinetoxine Type A, waardoor het gewenste effect uitblijft. Na inspuiting kunnen op de plaats van de injectie reacties optreden zoals zwelling, roodheid, pijn, jeuk, verkleuring en gevoeligheid. Deze verdwijnen meestal spontaan binnen een paar dagen. Bindweefselmassage is na een week weer toegestaan. Scrubben, peelings en gebruik van make-up is 4 uur na de behandeling weer toegestaan.

    Ik geef de behandelend arts van Beautyslim Kliniek toestemming voor behandeling met Botulinetoxine Type A, en eventuele andere behandelingen die naar het oordeel van de arts wenselijk zijn voor mijn welzijn. Deze toestemming geldt ook voor vergelijkbare procedures in de toekomst.

    Hierbij verklaar ik dat ik dit toestemmingsformulier heb gelezen (of dat het mij is voorgelezen) en dat ik dit formulier en de informatie die het bevat begrijp. Ik heb de mogelijkheid gehad vragen te stellen met betrekking tot de behandeling, waaronder vragen over risico’s of alternatieven, en ik verklaar dat al mijn vragen met betrekking tot de procedure naar tevredenheid zijn beantwoord. Ook de aandachtspunten na behandeling zijn mij uitgelegd, en ik zal de gegeven adviezen opvolgen. Hiermee verklaar ik ook de vragen betreffende mijn medische voorgeschiedenis naar mijn beste weten te hebben beantwoord.

    Ik stem ermee in om me, desgevraagd, te laten fotograferen. Deze opnamen zijn bedoeld om na behandeling het resultaat te kunnen beoordelen, en zijn eigendom van Beautyslim Kliniek. Gebruik hiervan voor promotie doeleinden is uitgesloten, tenzij ik daarvoor uitdrukkelijk toestemming verleen.

    Voor vragen over de behandeling of voor het melden van een klacht kan ik terecht bij Beautyslim Kliniek: tel 071-7471711 of via de website www.beautyslimkliniek.nl.

  • Date Format: DD dash MM dash YYYY